| 测试项 | 请填写 |
| 1.喜欢长时间自身旋转 | 分 |
| 2. 经常没有接触环境或进行交往的要求。 | 分 |
| 3. 学会做一件简单的事，但很快就忘记。 | 分 |
| 4. 往往不能接受简单的指令（如坐下、过来等） | 分 |
| 5. 不会玩玩具（如没完没了地转动、乱扔、揉等） | 分 |
| 6. 视觉辨别能力差（如对一种物体的特征、大小、颜色、位置等辨别能力差）。 | 分 |
| 7. 无交往性微笑（即不会与人点头、招呼、微笑） | 分 |
| 8. 代词运用颠倒或混乱（你、我 分不清） | 分 |
| 9. 长时间总拿着某种东西。 | 分 |
| 10. 似乎不在听人说话，以至让人怀疑他有听力问题 | 分 |
| 11. 说话不合音调、无节奏 | 分 |
| 12. 长时间摇摆身体 | 分 |
| 13. 要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方（即对自身与物体的距离估计不足。 | 分 |
| 14. 对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应 | 分 |
| 15. 当与其他人在一起时，呼唤他的名字，他没有反应 | 分 |
| 16. 经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作 | 分 |
| 17. 对其他人的面部表情没有反应 | 分 |
| 18. 说话时很少用“是”或“我”等词 | 分 |
| 19. 有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合 | 分 |
| 20. 不能执行简单的含有介词语句的指令（如把球放在盒子上或放在盒子里） | 分 |
| 21. 有时对很大的声音不产生吃惊反应（可能让人想到他是聋子） | 分 |
| 22. 经常拍打手 | 分 |
| 23. 大发脾气或经常发点脾气 | 分 |
| 24. 主动回避与别人的眼光接触 | 分 |
| 25. 拒绝别人的接触或拥抱 | 分 |
| 26. 有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应 | 分 |
| 27. 身体表现很僵硬、很难抱住 | 分 |
| 28. 当抱看他时，感到他的肌肉松驰（即使他不紧贴抱他的人） | 分 |
| 29. 以姿势、手势表示所渴望得到的东西（而不倾向于语言表示） | 分 |
| 30. 常用脚尖走路 | 分 |
| 31. 用咬人、撞人、踢人等行为伤害他人 | 分 |
| 32. 不断地重复短句 | 分 |
| 33. 游戏时不模仿其他儿童 | 分 |
| 34. 当强光直接照射眼睛时常常不眨眼 | 分 |
| 35. 以撞头、咬手等行为自伤 | 分 |
| 36. 想要什么东西不能等待（一想要什么，就马上要得到） | 分 |
| 37. 不能指出5个以上物体的名称 | 分 |
| 38. 不能发展任何友谊（不会和小朋友来往交朋友） | 分 |
| 39. 有许多声音的时候，常常捂着耳朵 | 分 |
| 40. 经常旋转碰撞物体 | 分 |
| 41. 在训练大小便方面有困难（不会控制大小便） | 分 |
| 42. 一天只能提出5个以内的要求 | 分 |
| 43. 经常受到惊吓或非常焦虑不安 | 分 |
| 44. 在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉 | 分 |
| 45. 不是经常被帮助的话，不会自己给自己穿衣 | 分 |
| 46. 一遍遍重复一些声音或词 | 分 |
| 47. 瞪着眼看人，好像要看穿似的 | 分 |
| 48. 重复别人的问话或回答 | 分 |
| 49. 经常不能意识所处的环境，并且可能对危险的环境不在意 | 分 |
| 50. 特别喜欢摆弄、着迷于单调的东西或游戏、活动等（如来回地走或跑，没完没了地蹦、跳、拍、敲） | 分 |
| 51. 对周围东西喜欢嗅、摸或尝 | 分 |
| 52. 对生人常无视觉反应（对来人不看） | 分 |
| 53. 纠缠在一些复杂的仪式行为上（如走路要走一定的路线，饭前或做什么事前一定要把什么东西摆在什么位置，或做什么动作，否则就不睡不吃 | 分 |
| 54. 经常毁坏东西（如玩具、家里的一切用具很快就给弄坏了） | 分 |
| 55. 在2岁以前就发现孩子发育延迟 | 分 |
| 56. 在日常生活中至少用15个但不超过30个短句进行交往 | 分 |
| 57. 长时间疑视一个地方（呆呆地看一处） | 分 |